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接上一篇公众号译文：

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图3：据抗真菌药物的可用性提供的 HIV 隐球菌性脑膜炎抗真菌疏通调治提出

以粗体红色字母默示的提出分级和把柄等第。*尚未与†进行比较。†仅在 HIV 隐球菌性脑膜炎中进行了考试。‡两性霉素B：1 mg/kg比0.7 mg/kg发达出更早的杀真菌活性，但由于毒性问题，一些机构使用低剂量。§已试用氟康唑疏通剂量高达逐日1200 mg，但提出严慎；商酌药物互相作用和肝毒性。¶多烯抗真菌药包括传统的脱氧胆酸两性霉素B、两性霉素 B 脂质体和两性霉素 B 脂质复合物等两性霉素 B 制剂。

SOT 吸收者中的隐球菌性脑膜炎

隐球菌病是 SOT 吸收者中第三常见的侵袭性真菌感染，发病率为4.5–33.8%，死字率极度高。在好意思国，SOT吸收者占非 HIV 关系隐球菌病的三分之一 。大巨额隐球菌病在 SOT 中发生较晚（即移植后数月或数年），是由于再激活的疾病；但是，仍是神气了急性供体开首的感染。

抗摒除药物的免疫扼制经由各不同样，腹黑和小肠移植受者的隐球菌性脑膜热风险最高。CNS和肺隐球菌病占主导地位，但叙述了荒谬发达，包括皮肤疾病和心包炎。值得凝视的是，患有隐球菌病的 SOT 受者的血液隐球菌抗原可能呈阴性，特地是患有单个肺结节的 SOT 受者或肺移植受者。

莫得特意针对 SOT 吸收者的立时调治考试；因此，提出是根据 HIV 感染者的把柄外推的。与两性霉素 B 比较，患有 CNS 隐球菌病的 SOT 受体使用脂质制剂与死字率缩短零丁关系。尚未在非 HIV 患者中商议 AMBITION-cm 决议，况兼该组中不存在高剂量氟康唑（具有潜在毒性和药物互相作用）的把柄。免疫扼制剂（尤其是钙调磷酸酶扼制剂）的剂量一会儿减少可导致免疫重建炎症详细征（C-IRIS）。图 4B 包含 SOT 吸收者的调治提出。

无 HIV 或 SOT 东说念主群中的隐球菌性脑膜炎

无 HIV 或 SOT 的东说念主群具有异质性，限制从名义健康的东说念主群至血液恶性肿瘤或肝硬化患者。莫得单一的调治决议或捏续时间不错知足通盘患者的需要，但调治原则响应了高收入环境中隐球菌性脑膜炎的调治，使用脂质体两性霉素B，每天3-4mg/kg，氟胞嘧啶25 mg/kg，每天4次看成疏通调治。疏通调治可延迟至脑脊液培养捏续阳性或捏续症状的患者。2022年，在日本一项非HIV关系隐球菌脑膜炎不雅察性商议中，脂质体两性霉素B和氟胞嘧啶聚拢使用的急性死字率较低，为6%。图4B包含了对莫得艾滋病或SOT的患者的调治提出

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图4 A. HIV的隐球菌脑膜炎患者调治推选     B. SOT受者和无HIV或SOT的隐球菌脑膜炎患者调治推选

颅内压升高的提出

·(AIIu) 隐球菌性脑膜炎患者每次腰穿均应测量开放压力

·(AIII) 应进行脑部 CT 检讨（要是尚未进行 CNS 成像），以排除 CNS 流出说念结巴

·急性症状性颅内压升高 (CSF≥20 cm) 应通过逐日调治性腰椎穿刺（即，铲除实足的CSF，经常约20-30 mL）进行解决，以将压力缩短至开放压力的50%或降至闲居压力CSF≤20 cm 

·(BIIu) 在初度腰椎穿刺后 48-72 h 或7天进行诡计的调治性腰椎穿刺，无论驱动怒放压力何如

·(Allt) 症状性颅内压捏续升高，尽管进行了调治性腰椎穿刺，但应根据当地专科学问和资源，通过临时腰椎引流、分流或脑室引流进行手术减压调治

·(BIII) 要是临时秩序不得胜，商酌脑室腹膜（优先）和腰大池腹膜分流（替代）来死心急性和慢性脑积水。理思情况下，在树立有用的抗真菌调治后插入分流管

抗真菌药耐药性提出

对于氟康唑耐药或新出现氟康唑耐药者：

·(BIII) 商酌使用两性霉素B（逐日1 mg/kg）或高剂量两性霉素 B 脂质体（逐日3-6 mg/kg）聚拢氟胞嘧啶进行永久（举例4周）疏通调治

·(BIII) 商酌每周赐与两性霉素 B 1 mg/kg 或每周赐与两性霉素 B 脂质体 3-6 mg/kg 看成平稳或守护调治。对于莫得泛唑类耐药把柄的分手株，根据抗真菌药明锐性考试的教唆小骚货，商酌逐日使用伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑或伊曲康唑

·(CIII) 要是两性霉素 B 或两性霉素 B 脂质体不成用，可商酌在高剂量氟康唑（逐日1200 mg）的基础上加用氟胞嘧啶

格特隐球菌

约50-70%的格特隐球菌感染发生在推定免疫功能闲居的宿主中，比较之下，HIV感染者为2–30%。粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子自己抗体和特发性 CD4 淋巴细胞减少症是叙述的风险成分。值得凝视的是，并非通盘买卖侧流考试均豪迈检测格特隐球菌疾病。用于调治的抗真菌剂与新式隐球菌同样。但是，在某些非 HIV 关系的格特隐球菌性脑膜炎病例中，可能需要4-6周的疏通调治。

肺隐球菌病的提出

按照疾病严重经由和是否存在肺隐球菌肉芽肿进行分层调治 

·免疫功能闲居或免疫功能低下宿主的清静性肺隐球菌病：

·(AIIu) 重度疾病：与 CNS 疾病同样

·(BIIu) 轻度疾病：氟康唑逐日400 mg，捏续6-12个月（限制以症状消退为教唆）

·肺隐球菌病伴 CNS 发达或其他播散把柄（如隐球菌血症或皮肤病变）(AIIt) 同 CNS 疾病

·(AIII) 要是在仔细评估后以为呼吸说念样本中存在隐球菌属是气说念定植，况兼莫得选拔调治，提出依期随访，特地是在往常免疫扼制的情况下

·肺隐球菌肉芽肿（见隐球菌肉芽肿部分）

针对非肺部非 CNS 疾病的提出

·(AIIu) 隐球菌血症的推选调治与 CNS 疾病同样

·(AIII) 原发性皮肤（皮肤）隐球菌病的提出，归因于径直接种而无播散把柄，为氟康唑逐日400 mg，捏续3-6个月或直至愈合

·(BIIu) 对于通盘其他非 CNS 非肺部播散性疾病，调治要津与 CNS 疾病同样

·(BIIu) 隐球菌性眼病应与眼科大夫配合解决

对于隐球菌捏续存在、临床复发和培养阳性（微生物学）复发的提出

·(AIIt) 要是出现较着的临床复发，澈底检讨因果关系（CNS或非 CNS 和感染性或非感染性）；检讨应包括脑部 CT 或MRI、腰椎穿刺以详情开放压力以及 CSF 分析（包括显微镜检讨和培养）

·(AIIu) 审查抗真菌调治、ART、免疫扼制剂和其他药物的遵照性，并商酌药物互相作用；如适用，进行调治药物监测。优化基础疾病死心

·(CIII) 在恭候 CSF 后果时商酌递加抗真菌调治（要是培养后果为阴性，则递减）

·(Dllu) 不饱读舞使用随访血液或 CSF 隐球菌抗原（包括滴度监测）进行临床决策

·(Dllu) 对于捏续性血液抗原血症、捏续性阳性 CSF 隐球菌抗原、CSF中可见隐球菌（无培养阳性）或 CSF 显微镜检讨或生化荒谬，不应递加抗真菌调治；这些不一定是微生物学失败的主义

对于培养阳性（微生物学）的捏续性或复发性感染：

·(BIII) 应同期对通盘驱动和复发分手株进行抗真菌药物明锐性考试（要是储存且可用）；以为氟康唑 MIC 加多2个以上稀释液与潜在耐药性联系·(BIII) 商酌使用更优化的决议进行再疏通（以抗真菌药物明锐性考试为教唆）

隐球菌肉芽肿的提出！！

·(AIII) 进行活检或穿刺，以排除无反应隐球菌（尤其是免疫扼制患者）中的继发性病原体或基础肿瘤

·(BIII) 对于可涉及的脑部病灶跨越3 cm、有压迫枢纽结构风险的病灶或调治无效的大病灶，商酌手术切除

·(DIII) 在随访手艺，在莫得新的或恶化的症状或体征的情况下，不延迟或加多捏续性辐射学后果的调治

对于 CNS 隐球菌肉芽肿：

·(BIII) 商酌将 CNS 抗真菌疏通调治延迟至4-6周

·(BIII) 对于有周围占位效应的大隐球菌肉芽肿，或者尽管有细致的微生物学反应，但神经系统症状和脑成像体征恶化，商酌使用皮质类固醇

妊娠手艺隐球菌病的提出

·(AIII) 将两性霉素 B 脂质体或两性霉素 B 用于疏通、平稳和守护调治，并用于调治清静的隐球菌抗原血症

·(DII) 幸免在妊娠手艺使用氟胞嘧啶和氟康唑，尤其是在孕早期；在孕中期和孕晚期使用需要仔细进行个体化风险-获益评估

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·(BIII) 氟康唑尽管可经乳汁分泌，但可在生产后使用

·(AIII) 在商酌脱手抗真菌调治和调治捏续时间、商酌妊娠期和疾病严重经由时，诈欺临床判断

·(Clll) 对于妊娠期无症状的隐球菌抗原，商酌拆开多烯调治，尤其是孕早期

儿童隐球菌病的提出

调治 CNS 或播散性疾病：

·(AIIt) 疏通：两性霉素 B 逐日 1 mg/kg 或两性霉素 B 脂质体逐日 3-4 mg/kg 加氟胞嘧啶（逐日100-150 mg/kg，分4次给药），共2周

·(AIIt) 平稳调治：氟康唑逐日12 mg/kg（最大800 mg），共8周

·守护：氟康唑逐日6 mg/kg（最大800 mg），捏续6-12个月

      --(AIIt) 应提供给 HIV 感染者和免疫功能低下者

      --(BIIt) 可提供给免疫功能闲居的东说念主

·(AIII) 用于调治严重的清静性肺部疾病：调治同 CNS 疾病

·(AIII) 轻度清静性肺病的调治：氟康唑逐日12 mg/kg（最大800 mg），捏续6-12个月

·(AIII) 提出对高疾病流行区10岁以上 HIV 感染者儿童进行筛查

（编者按：以上译文仅供学习交流参考，具体本色以英文原文为准）

PMID: 38346436

DOI: 10.1016/S1473-3099(23)00731-4

 Lancet Infect Dis. 2024 Feb 9:S1473-3099(23)00731-4.小骚货

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